2023年11月民政部发布了《老年人居家康复服务规范》（MZ/T 206—2023），并与2023年12月1日起正式实施。该规范明确了老年人居家康复服务的基础要求、服务内容与要求、服务流程、服务评价与改建，旨在为指导康复服务机构为居家老年人提供专业、规范的康复服务活动，明确服务内容、流程及要求，提升居家康复服务的专业性与安全性，是民政部推动养老服务标准化的重要举措。本文就规范部分内容做探讨，旨在为规范居家老年人的非医疗康复服务实践、提升老年居家康复服务的品质、推动居家康复服务专业化提供参考意见。
目前，我国已经入老龄化社会的快速地发展期，人口老龄化问题日趋严重，慢慢的变多的老年人口对医疗卫生服务提出巨大挑战。老年人群慢性病发病率高，多伴有身体功能受限或残疾的发生。老年人健康是一个多维度的、积极的概念，是生理、心理、社会和精神等多重维度的动态平衡与完好状态，其核心外在表现是功能独立和生活品质的维持。健康养老指在整个老年期，维持和促进老年人的生理、心理与社交健康，延长“健康寿命”，提升生活质量，实现成功老龄化的过程和状态。目前中国的养老格局是以家庭为基础、社区为依托、机构为支撑，这一模式旨在满足老年人多层次、多样化的养老需求，实现居家、社区和机构养老优势互补。其中良好的居家康复护理不但可以延缓疾病进展和自理能力的衰退，还能够某些特定的程度上节约医疗成本，减轻患者家庭经济负担和照顾者压力。《关于印发快速推进康复医疗工作发展意见的通知》也指出居家康康复能够为失能半失能、高龄、慢性病患者、残疾人等提供居家康复服务，对节约医疗成本、减少家庭负担和对照顾者的依赖等具有积极意义。此外，相较于以医院为中心的机构康复，居家康复符合中国人的传统思维，可提供情感支持，更适应老龄化人口康复的需要。民政部于2023年11月发布了行业标准 《老年人居家康复服务规范》（MZ/T 206-2023）（以下简称规范），并于2023年12月1日起正式实施。这份标准为正在家中接受康复服务的老年人及其家属，以及提供服务的公司能够带来了明确的操作指南和质量依据。
老年人因疾病而发生功能性障碍，常见疾病包括脑卒中、跌倒引起的骨折、帕金森病、废用综合征等。例如，脑卒中导致的功能障碍以偏瘫、吞咽障碍、言语障碍、认知障碍以及平衡功能障碍等常见。其居家康复重点涉及肢体功能训练、日常生活活动能力训练、吞咽与进食指导、言语训练和环境改造等方面。跌倒引起的骨折，尤其是髋部骨折常会导致长期卧床，继而引发一系列问题，除术后早期康复外，患者还需要在居家环境中增加关节活动度与肌力训练、负重与步行训练，以及接受预防再次跌倒相关的健康宣教。对于帕金森病患者，运动迟缓、肌肉僵硬、静止性震颤、姿势步态异常，会导致日常生活活动能力降低，增加跌倒风险，居家康复需要涉及节律性听觉刺激、平衡与转移训练、关节活动度训练等方面。此外，定期有效的心理和社会支持对老年人心理健康致关重要，也是健康老龄化和积极老龄化议程的关键组成部分。强大的社会支持可以在一定程度上促进老年人保持活跃、高校、社会联系和社区参与；心理社会干预有助于缓解老年人焦虑和抑郁，促进主观幸福。
对于老年人个人而言，良好的居家康复有助于功能重建，延缓失能或半失能状态，降低再入院与并发症风险；获得心理慰藉与精神支持；促进老年人主动参与，提升自我管理能力、独立性与生活质量。对于家庭来说，由受过培训的专业康复人员介入居家康复，能够减轻照护压力，降低家庭综合成本，维系和促进家庭和谐。社会层面，完善居家康复服务系统能够进一步促进分级诊疗，缓解医院医疗资源紧张的问题，实现“医养结合”；更重要的是，其是积极应对老龄化的战略性举措的重要组成部分，从整体上降低了社会在长期照护和医疗支出上的总成本。
《规范》明确了居家康复服务的服务性质是非医疗性康复活动，其核心是功能恢复和训练，而非疾病诊断和治疗。需要在专业技术人员指导下，服务机构入户帮助居家老年人恢复或补偿功能，减轻功能障碍，增强生活自理和社会参与能力。《规范》对服务机构、服务人员、设备与用品提出有关要求，明确了应配备其经营事物的规模相适应的管理人员和服务人员。《居家康复护理服务管理规范》（T/LXLY XX-2024）团体标准中对管理机构和服务机构进行了明确的界定：管理机构具有居家康复和护理服务管理平台和系统，负责监督管理全服务流程；服务机构则承接管理机构派遣的具体服务定单，为服务对象提供康复和护理服务。根据老年人居家康复服务需求，服务人员需具备专业评估能力，能够熟练运用量表等工具开展身体功能评估；熟悉常见老年病的病理特点和康复要点，能准确理解并执行康复计划，掌握各种康复技术和辅具应用知识，掌握心肺复苏等急救技能，可处理跌倒、晕厥等突发状况。
《规范》中针对居家老年人功能维持与提升，指出服务内容涵盖身体、心理和社会支持三个方面，涉及运动功能、日常生活活动能力、认知功能、言语功能和社会交往功能的康复。共病与衰老带来的生理功能下降紧密关联，如衰弱、跌倒、认知障碍、营养不良等，这些综合征往往是多种慢性疾病共同作用的结果，而非单一病因所致。相关研究提示社区老年共病居家患者通常具有长期存在的症状困扰（身体功能障碍、疲劳、睡眠障碍、疼痛）、负性心理体验（对未来生活的无助感和担忧、社会价值感和自我认同感降低、社交活动改变的孤独感）、与共病和谐共存的积极心态（感恩知足、积极适应）、困境下的期望（希望功能改善、寻求多方社会支持）。而不同疾病老年人群对康复服务体验侧重点存在一定的差异：老年髋部骨折患者术后居家运动康复体验丰富，涵盖自我赋能、运动技巧和平衡重建等内容；社区居家老年人经历跌倒后对跌倒原因和后果有正面和负面的看法，其采取的应对跌倒的措施包括使用辅助器具、纠正风险因素、寻求医疗帮助、关注身体和心理状况等；老年慢性心力衰竭患者在居家疾病管理过程中面临疾病管理负担沉重、不安全感成为重要的心理负担、家庭及照顾者是精神支柱、不同的应对态度。此外，老年人居家康复阶段，其主要照顾者通常承担了生活助理、疾病护理、健康管理、情感支持等多种角色功能，多数照顾者同时承受多种照顾负担。而主要照顾者知信行能力某些特定的程度上影响居家老年人群的生活品质。因此《规定》中指出需要同时向老年人或其监护人说明康复服务的内容、方法、目的和需要注意的几点等，提升监护人知信行水平。
《规范》中指出为居家老人进行康复训练，遵循“由易到难”和“科学控制训练强度”的原则，是确保安全、有效和可持续性的核心。康复服务过程中也应重视老年人的身体健康情况和生命体征，预防二次伤害和突发疾病，并按照应急预案采取一定的措施，及时报告并记录处理过程。《规范》也明确了应根据老年人身体功能状况和康复需求变化，提供医疗、养老等转介服务。咨询转介服务也反映了老年居家康复服务动态性与个性化，是一个需要持续评估、反馈和调整的动态过程。启动咨询转介服务建立在康复需求与资源评估的基础上，通过制订个性化转介方案，链接专业资源和对接服务，及时跟进和开展效果评估，并定期随访为居家老年人提供长期支持。
定期对老年人居家康复服务的品质开展评估具备极其重大意义。《规范》中要求服务机构应建立服务评价和监督管理机制，建立服务质量检查与考核制度，通过按时进行检查服务记录、电话回访等方式对康复服务过程和质量进行监管和评价。质量评价的核心之一是评估康复过程中的安全性，且评价体系通过对比服务前后的功能指标（如行走能力、自理能力），衡量康复是否有效。此外，质量评价关注服务的“软性”层面，如服务人员的沟通态度、是否尊重老人意愿等，确保老年人在接受服务时能保有尊严，获得有温度的照护。一个公开透明的质量评价体系，也能够为家庭选择服务机构提供了可靠的“标尺”。同时，老年人对居家康复服务的满意度能成为驱动服务机构改进的直接动力，让家庭从被动接受变为主动监督。对服务提供者（机构与专业技术人员）而言，构建科学的质量评价体系有助于实现标准化与规范化管理，质量评价为服务机构提供了明确的服务标准和操作的过程，帮助其从经验化管理转向科学化、标准化管理，提升整体运营效率。通过分析质量评价结果，有效识别短板、弱点和潜在风险，驱动持续改进。更重要的是，质量评价并非简单的考核，统一的质量评价标准为整个居家康复行业树立了标杆，为政府监管与决策提供相关依据，优化社会资源配置，构建可持续的长期照护服务体系基石。
《标准》作为民政行业首个针对居家场景的康复服务规范，填补了非医疗机构开展老年人功能维护服务的标准空白。通过标准化的流程、专业化的内容和人性化的关怀，最终目标是让每一位老人都能在自己熟悉的家中，安全、有尊严地实现功能康复，安享晚年。
